Rendez-vous LUCIDERMO
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LUCIDERMO / Prendre un rendez-vous

Questionnaire de santé

 

Avant de valider votre rendez-vous LUCIDERMO, merci de remplir le questionnaire de santé ci-dessous.

Nom :
Prénom :
E-mail :
Tél :

Prenez-vous des anti‐inflammatoires ?

Etes-vous sujet aux allergies métaux (chrome, cuivre, etc…) ?

Souffrez-vous d’une maladie auto‐immune (VIH, sclérose en plaques, etc…) ?

Souffrez-vous d’une maladie immunodéprimée (cancer, etc…) ?

Souffrez-vous d’une maladie dermatologique active (vitiligo, psoriasis, eczéma, etc…) ?

Souffrez-vous de diabète ?

Êtes-vous sous traitement de type Roacutane ?

Prenez-vous des anticoagulants ou souffrez de problèmes cardiologiques ?

Avez-vous récemment pris de l’aspirine ?

Souffrez-vous de conjonctivite ?

Êtes-vous enceinte ?

Souffrez-vous d’herpès ?

Êtes-vous sujet aux allergies nickel ?

Êtes-vous sous traitement à la vitamine A acide, aux acides de fruits AHA, etc… ?

Avez-vous des problèmes de cicatrisation ?

Avez-vous subi une décoloration, teinture récente de la zone à pigmenter ou une pose de faux cils ?

Avez-vous eu recours aux injections hyaluronique durant ce dernier mois ?

Avez-vous un ancien maquillage permanent ? (Si oui merci de me m’envoyer une photo par email)

Avez-vous plus de 18 ans ?