Prendre un rendez-vous | LUCIDERMO
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Questionnaire de santé

Avant de valider votre rendez-vous de création, merci de remplir le questionnaire de santé ci-dessous.

 

Nom :
Prénom :
E-mail :
Tél :
1. Prenez-vous des anti‐inflammatoires ?
2. Etes-vous sujet aux allergies métaux (chrome, cuivre, etc…) ?
3. Souffrez-vous d’une maladie auto‐immune (VIH, sclérose en plaques, etc…) ?
4. Souffrez-vous d’une maladie immunodéprimée (cancer, etc…) ?
5. Souffrez-vous d’une maladie dermatologique active (vitiligo, psoriasis, eczéma, etc…) ?
6. Souffrez-vous de diabète ?
7. Êtes-vous sous traitement de type Roacutane ?
8. Prenez-vous des anticoagulants ou souffrez de problèmes cardiologiques ?
9. Avez-vous récemment pris de l’aspirine ?
10. Souffrez-vous de conjonctivite ?
11. Êtes-vous enceinte ?
12. Souffrez-vous d’herpès ?
13. Souffrez-vous d’asthme ?
14. Êtes-vous sujet aux allergies nickel ?
15. Êtes-vous sous traitement à la vitamine A acide, aux acides de fruits AHA, etc… ?
16. Avez-vous des problèmes de cicatrisation ?
17. Avez-vous subi une décoloration, teinture récente de la zone à pigmenter ou une pose de faux cils ?


Merci